Borelioza 
Borelioza jest chorobą coraz bardziej powszechną. Jest to spowodowane zmianami klimatycznymi związanymi z ogólnym ociepleniem, krótkimi zimami oraz długimi, wilgotnymi latami, wzrostem turystyki oraz zmianą stylu życia. Ładna, ciepła pogoda sprzyja aktywnym formom wypoczynku na łonie natury, a tym samym przyczynia się do gwałtownego wzrostu zachorowań na choroby przenoszone przez kleszcze. Taką właśnie chorobą jest borelioza, zwana krętkowicą kleszczową (łac. borreliosis, morbus lyme, choroba z Lyme), która została po raz pierwszy zdiagnozowana w 1975 roku w miejscowości Lyme (stąd jej druga nazwa) w stanie Connecticut, w południowo-wschodniej części USA. Jest to wieloukładowa choroba zakaźna wywoływana przez bakterie należące do krętków Borrelia burgdorferi sensu lato. Spośród 19 wyodrębnionych genogatunków tego rodzaju, dla 9 z nich udowodniono chorobotwórczość wobec człowieka. Bakterie te przenoszone są na ludzi przez kleszcze z rodzaju Ixodes, po ukłuciu i żerowaniu w skórze.
Mechanizm zarażenia 
Rezerwuarem bakterii jest około 300 różnych gatunków ssaków (głównie gryzonie z rodziny nornikowatych i myszowatych, a także wolno żyjące jelenie, sarny i wilki) oraz niektóre gatunki ptaków i jaszczurek. Bakterie są przenoszone głównie ze śliną kleszczy z rodzaju Ixodes. Kleszcz ulega zakażeniu krętkiem poprzez żywienie się krwią zainfekowanych zwierząt, które są ich rezerwuarem. Krętki są pobierane przez kleszcza wraz z krwią ssaka i migrują do jelita pajęczaka, gdzie się namnażają. Następnie wędrują do krwi i gruczołów ślinowych, gdzie są gotowe do przeniesienia dalej. W momencie ukąszenia przez kleszcza, krętki są wprowadzane do organizmu człowieka ze śliną lub poprzez wtarcie w miejsce ukąszenia na skórze rozgniecionego owada lub jego treści, np. kału.
Proces migracji bakterii z kleszcza do gospodarza w niektórych przypadkach trwa od kilkunastu godzin od wkłucia, nawet do 72 godzin. Dodatkowo, ślina kleszcza zawiera białka immunosupresyjne, które zakłócają reakcję odpornościową w miejscu ukłucia, co znacznie ułatwia rozprzestrzenianie krętków. Ponadto, ślina kleszcza zawiera enzymy, substancje rozszerzające naczynia krwionośne i antykoagulanty, które spowalniają gojenie się rany powstałej po jego ukłuciu. W początkowych stadiach infekcji krętki bytują głównie w skórze, pozostają w miejscu wkłucia przez co najmniej kilka dni, gdzie dochodzi do lokalnego wzrostu populacji borrelii, poprzedzającego rozprzestrzenianie się ich do bardziej odległych tkanek.
Objawy i przebieg choroby 
Wyróżniamy trzy fazy zakażenia. W pierwszej fazie, zwanej wczesną zlokalizowaną, objawem jest charakterystyczna zmiana skórna (rumień wędrujący, erythema migrans) powstająca w miejscu ukłucia przez kleszcza. Rumień pojawia się w przeciągu 7-10 dni od ukłucia, a następnie w stosunkowo krótkim czasie powiększa się, tworząc czerwoną/sinoczerwoną plamę. Wielkość zmiany przeważnie przekracza 5 cm, przy czym może zająć znaczną powierzchnię ciała. Dodatkowe objawy, jakie towarzyszą pierwszej fazie zakażenia, to m.in. gorączka, bóle mięśni, osłabienie czy sztywność karku. Rumień może ustąpić samoczynnie po kilku tygodniach, ale zakażenie rozprzestrzenia się na inne narządy i układy.
W drugiej fazie, nazywanej wczesną rozsianą, mogą występować różne objawy, w zależności od postaci boreliozy. Mogą to być takie objawy jak: zaburzenie rytmu pracy serca, zapalenie stawów, limfocytarne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych czy zapalenie nerwów czaszkowych z porażeniem nerwu twarzowego.
Ostatnią, trzecią fazą jest tzw. borelioza późna, pojawiająca się nawet po kilku miesiącach od zakażenia krętkami i towarzyszą jej objawy ze strony układu nerwowego i kostno-stawowego.
U części chorych symptomy zakażenia ograniczonego (rumień) mogą nie występować lub pozostać niezauważone. Wówczas, w ciągu od kilku tygodni do kilku miesięcy, choroba ujawnia się w postaci zakażenia uogólnionego (stadium wczesne rozsiane). Dlatego w praktyce klinicznej ważne jest uchwycenie wczesnego stadium choroby, a także postaci rozsianej, gdzie dochodzi do zajęcia licznych narządów w konsekwencji rozsiewu krętków głównie drogą krwiopochodną. Równie istotne, zwłaszcza w postępowaniu terapeutycznym, jest właściwe rozpoznanie stadium przewlekłego choroby, które charakteryzuje się uporczywymi bólami stawów, kaletek maziowych, miejscową lub uogólnioną mialgią oraz licznymi niespecyficznymi objawami neurologiczno-psychiatrycznymi.
Borrelia zwykle usadawia się w tkance łącznej (skóra, ścięgna, ściany naczyń krwionośnych, w tym w naczyniach mózgowych), w mięśniach i w tkance nerwowej (w komórkach glejowych i nerwowych, w większych ilościach we wzgórzu, korzeniach grzbietowych rdzenia kręgowego). Borrelia żyje wewnątrzkomórkowo oraz przekracza barierę krew-mózg, co stwarza pewne problemy w czasie leczenia (tylko niektóre antybiotyki penetrują barierę krew-mózg i tylko niektóre działają wewnątrzkomórkowo). W ciągu kilku tygodni po ukłuciu kleszcza krętki rozprzestrzeniają się za pośrednictwem krwi do odległych miejsc – stawów, serca, układu nerwowego. Infekcja może się rozwijać przez wiele miesięcy lub nawet lat, mimo wytwarzania przeciwciał przeciw borrelii.
Typy boreliozy
Jednym z często występujących powikłań boreliozy uszkadzającej ośrodkowy układ nerwowy jest neuroborelioza, manifestująca się objawami ze strony układu nerwowego. Wyróżnia się neuroboreliozę wczesną i późną. Wczesna dotyczy aż 98% przypadków i objawia się zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych, porażeniem nerwów czaszkowych (najczęściej jednostronnym lub obustronnym porażeniem nerwu twarzowego) i/lub korzeni nerwów rdzeniowych, objawiając się bólem korzeniowym kręgosłupa. Neuroborelioza późna dotyczy 2% chorych i charakteryzuje się zapaleniem mózgu i rdzenia z objawami spastycznymi, zaburzeniami chodu i dysfunkcją pęcherza moczowego. Negatywne działanie na układ nerwowy jest prawdopodobnie wynikiem przylegania krętków do komórek glejowych. Ponadto, bakterie mogą indukować proliferację, a następnie apoptozę astrocytów, a także wydzielanie do komórek nerwowych cytokin (IL-6 i TNF-α), które w nadmiarze stają się szkodliwe dla neuronów. Zmiany w układzie nerwowym powodowane przez boreliozę są na tyle charakterystyczne, że przez wiele lat występowały jako samodzielna jednostka chorobowa.
Postać stawowa boreliozy zwykle objawia się obrzękiem jednego lub kilku dużych stawów, najczęściej kolanowych, rzadziej obejmuje stawy łokciowe, biodrowe czy skokowe. Stawy są bolesne, dochodzi do ich obrzęku. W patogenezie postaci stawowej istotną rolę odgrywa synteza cytokin prozapalnych i tworzenie nacieków zapalnych, zawierających pobudzone komórki jednojądrzaste i fibroblasty. Odczyn zapalny powoduje proliferację błony maziowej, odkładanie się w niej tkanki łącznej i w konsekwencji uszkodzenie stawu. Zmiany histopatologiczne oraz obserwowane zaburzenia immunologiczne przypominają reumatoidalne zapalenie stawów. Dochodzi do nacieków komórkowych (limfocyty T i plazmocyty), przerostu kosmków, a także tworzenia nowych naczyń krwionośnych.
Postać sercowa boreliozy występuje u około 5% chorych i jest manifestacją wczesnej infekcji rozsianej, zwykle pojawiającą się w ciągu kilku dni do kilku miesięcy po zakażeniu. Najczęściej jest obserwowana u młodych dorosłych oraz u mężczyzn w średnim wieku. Choroba przebiega z blokiem przedsionkowo-komorowym I i II stopnia, często szybko zmieniającym się w całkowity blok serca. Mogą pojawić się przedsionkowe i komorowe zaburzenia rytmu serca. Zakażenie B. burgdorferi może również objawiać się zapaleniem osierdzia i ostrym zapaleniem mięśnia sercowego z towarzyszącą dysfunkcją komór.
Epidemiologia
Na przenoszenie krętków Borrelia ma wpływ aktywność oraz rozmiar populacji kleszczy Ixodes, co w dużej mierze determinuje klimat, który z jednej strony wpływa na zwiększanie śmiertelności kleszczy, a z drugiej na aktywność żywicieli bakterii oraz ich populacje w danym ekosystemie. Występowanie boreliozy jest zależne od zasięgu występowania kleszczy z rodzaju Ixodes i obejmuje Europę, Amerykę Północną oraz Azję. Według oceny Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) cały teren Europy spełnia kryteria terenu endemicznego.
Czynniki ryzyka
Z uwagi na specyficzne środowisko pracy, najbardziej narażonymi na zachorowanie na chorobę z Lyme grupami zawodowymi są przede wszystkim pracownicy leśnictwa i rolnicy. Nienależyte zasłanianie skóry jest ważnym czynnikiem zwiększającym ryzyko ukąszenia przez kleszcza. Należy pamiętać, iż wychodząc do lasu lub na łąkę z dużą ilością roślinności, należy zakładać wysokie skarpetki, długie spodnie i ochraniać skórę przed możliwością kontaktu z kleszczem. Bardzo ważnym elementem profilaktyki jest wczesne usunięcie kleszcza, co oznacza w praktyce dokładne oglądanie ciała po każdorazowym czasie spędzonym wśród zieleni.
Co ciekawe, do ukąszenia kleszcza predysponują także czynniki osobnicze, takie jak grupa krwi. Okazuje się bowiem, iż najbardziej narażone na ugryzienie przez kleszcze z rodzaju Ixodes są osoby z grupą krwi A. Badacze zalecają zatem, aby osoby z grupą krwi A szczególnie uważały i podejmowały wszelkie środki ochronne w celu zapobiegnięcia ukąszeniu przez kleszcze.
Sposoby ochrony
Zapobieganie boreliozie polega przede wszystkim na unikaniu ukąszenia kleszczy poprzez noszenie ubioru okrywającego możliwie szczelnie ciało, unikanie wypraw w rejony endemiczne, unikanie spacerów w gęstych lasach, rozległych zaroślach i na łąkach. Ważnym sposobem ochrony jest stosowanie środków chemicznych w postaci płynnej lub proszkowej, niegroźnych dla człowieka, natomiast drażniących, a nawet śmiertelnie toksycznych dla kleszczy, zawierających DEET. Środki te, zastosowane na szczelną odzież ochronną, pozwalają praktycznie wyeliminować możliwość wkłucia się kleszczy. Mniej popularne, choć również stosowane, są opryski krzewów środkami kleszczobójczymi.
W przypadku znalezienia kleszcza na ciele należy go niezwłocznie usunąć pęsetą lub przyrządem do usuwania kleszczy. Należy go chwycić tuż przy skórze i pociągnąć wzdłuż osi wkłucia, a miejsce po ukąszeniu dokładnie przemyć spirytusem lub innym odpowiednim środkiem dezynfekującym. Jeśli w skórze pozostanie część głowowa, należy zastosować jedynie dezynfekcję. Nie należy kleszcza wykręcać, wyciskać, smarować tłuszczem lub innymi środkami, gdyż zabiegi te prowokują wymioty i zwiększają ilość śliny kleszcza wydalanej do krwi, co zwiększa ryzyko zakażenia.
Jeszcze niedostępną, choć budzącą wiele nadziei (ale też kontrowersji), metodą są szczepionki, uniemożliwiające wkłutym już w ciało kleszczom pobieranie pokarmu. Dzięki tym szczepieniom organizm wytwarza specyficzne przeciwciała, zatykające aparat gębowy kleszcza i uniemożliwiające mu żywienie się, co w następstwie powoduje jego śmierć. Niestety, szczepionki te są jeszcze w fazie testów, niemniej jednak mogą w przyszłości stanowić dodatkową ochronę pracowników.
Diagnostyka zakażenia Borrelia
Rozpoznania boreliozy dokonuje się na podstawie objawów klinicznych, które są następstwem ukłucia przez kleszcza. Jest to jednak często utrudnione, zwłaszcza w przypadkach, gdy Pacjent nie zauważył rumienia wędrującego lub gdy nie dostrzegł incydentu ukąszenia przez pajęczaka. Dodatkowo, jednoczasowe występowanie wszystkich możliwych objawów boreliozy zdarza się rzadko, co także przyczynia się do opóźnienia ustalenia właściwej diagnozy. W takich sytuacjach pomocna jest diagnostyka laboratoryjna. Chociaż z powodu złożonej budowy i zmienności antygenowej bakterii nie ma ‘celowanego’ testu diagnostycznego dla boreliozy, to jednak w wielu przypadkach zastosowanie dostępnych metod pozwala na postawienie rozpoznania i wdrożenie skutecznej terapii.
Wśród metod diagnostycznych zakażeń Borrelia burgdorferi wymienić należy metody pośrednie, do których zalicza się analiza serologiczna, oraz metody bezpośrednie, opierające się głównie na analizie obecności antygenu lub DNA krętka.
Do metod pośrednich zalicza się badania serologiczne, które są badaniami przesiewowymi służącymi do oceny odpowiedzi humoralnej na infekcję Borrelia. Wykonuje się je z użyciem testu ELISA, dzięki któremu oceniamy odpowiedź układu immunologicznego na ewentualne zakażenie. Jako pierwsze, bo już w 3-4 tygodniu od zakażenia, można wykryć przeciwciała IgM, głównie skierowane przeciwko białku flagelliny (p41) oraz przeciwko białku OspC związanemu z błoną zewnętrzną. W miarę upływu czasu odpowiedź immunologiczna rozszerza się na coraz większą liczbę białek antygenowych. W 4-6 tygodniu pojawiają się przeciwciała w klasie IgG, stąd też u chorych z objawami trwającymi dłużej niż 1 miesiąc od ukąszenia w surowicy powinny być obecne przeciwciała w obu klasach. Przeciwciała klasy IgM i IgG identyfikuje się i oznacza w surowicy krwi, płynie mózgowo-rdzeniowym oraz płynie stawowym. W związku z tym, że pozytywnych wyników badań serologicznych można oczekiwać najwcześniej w 3-4 tygodniu od zakażenia, w okresie wystąpienia objawów rumienia wędrującego nie zaleca się wykonywania badania serologicznego. Przeciwciała w organizmie człowieka utrzymują się po zakażeniu miesiącami lub latami. W związku z tym badania serologiczne nie pozwalają na rozróżnienie zakażeń aktywnych od już przebytych.
Testem potwierdzającym zarażenie Borrelią jest metoda immunoblot, którą wykonuje się w celu potwierdzenia obecności przeciwciał IgG specyficznych reagujących z określonymi, dokładnie scharakteryzowanymi biochemicznie antygenami krętka o potwierdzonej swoistości gatunkowej (gatunkowospecyficznymi). Zasada testu nawiązuje do techniki Western Blot, wykorzystywanej w produkcji zestawu. Test służy do weryfikacji wyników dodatnich i granicznych uzyskiwanych w wstępnym etapie diagnostyki testami ELISA. Ze względu na istnienie kilku gatunków krętków z rodzaju Borrelia stanowiących patogeny boreliozy istotne w Europie, blot powinien uwzględniać antygeny reprezentatywne dla każdego z nich lub przynajmniej dla gatunków najbardziej istotnych w regionie. Co istotne, diagnostyki serologicznej w kierunku boreliozy nie należy ograniczać lub rozpoczynać od wykonania blotu. W przypadku braku objawu patognomonicznego – rumienia wędrującego, pierwszy etap diagnostyki stanowi wywiad lekarski i ocena ryzyka zakażenia, kwalifikujące do oznaczenia przeciwciał IgM/IgG metodami immunochemicznymi.
Innym testem służącym do wykrywania wczesnej boreliozy jest elispot, czyli test transformacji limfocytów (zwany badaniem LTT), który ocenia odpowiedź komórkową (antygenowo swoiste limfocyty T) w boreliozie. Jest to badanie zaawansowane, wykonywane w przypadku obecności rumienia wędrującego, czyli głównego objawu zarażenia Borrelią. Należy go wykonać równolegle z badaniami serologicznymi, a wyniki obu testów powinny być interpretowane łącznie z obrazem klinicznym. Stosuje się go również jako badanie dodatkowe u Pacjentów seronegatywnych oraz u pacjentów, u których obraz kliniczny sugeruje aktywne zakażenie o etiologii Borrelia burgdorferi, przy niejednoznacznych wynikach badań serologicznych w klasie IgM i IgG. Test wykonuje się także jako kontrolę skuteczności leczenia boreliozy po około 6 tygodniach od zakończenia antybiotykoterapii.
Do metod bezpośrednich należy metoda PCR, która jest metodą diagnostyczną pozwalającą wykryć DNA bakterii. Metoda wykazuje największą przydatność we wczesnym zakażeniu, kiedy jeszcze nie zostały wytworzone przeciwciała przeciwko krętkom Borrelia. W późniejszym etapie, po wytworzeniu przeciwciał, PCR jest metodą uzupełniającą w sytuacjach, gdy diagnostyka oparta o przeciwciała jest utrudniona z powodu defektów immunologicznych lub poważnych schorzeń współistniejących. Technika PCR nie jest szeroko stosowana ze względów ekonomicznych oraz częstych wyników fałszywie dodatnich i fałszywie ujemnych. Wykrycie DNA krętka nie jest jednoznaczne z aktywnym zakażeniem.
Leczenie boreliozy
Boreliozę leczy się za pomocą antybiotyków, których dobór zależy od etapu choroby. Jednak co istotne, nie należy rozpoczynać antybiotykoterapii przy dodatnich wynikach badań serologicznych bez współistnienia objawów klinicznych. Podobnie, zarówno brak spadku, jak i wzrost miana przeciwciał po leczeniu nie świadczy o skuteczności leczenia. Według zaleceń Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych, skuteczne w leczeniu boreliozy są amoksycylina, aksetyl cefuroksymu, azytromycyna i klarytromycyna.
Pomimo skutecznie przeprowadzonej terapii boreliozy, potwierdzonej badaniami diagnostycznymi wykazującymi brak aktywnej formy drobnoustroju w organizmie, Pacjenci mogą się uskarżać na występowanie utrzymujących się miesiącami niespecyficznych objawów, takich jak: ból głowy, uczucie zmęczenia, bóle mięśni i stawów, oraz zaburzenia funkcji poznawczych (zespół poboreliozowy).
